同 意 書
茨城県下妻市長 稲葉 本治 様
介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、 信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び配偶者（内縁関係の者 を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、 報告を求めることに同意します。
また、貴市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び配偶者が同 意している旨を銀行等に伝えて構いません。
年 月 日
＜本人＞ 住所
氏名 印
＜配偶者＞ 住所
福祉・介護 | 下妻市公式ホームページ
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